Durante el proceso de atención de pacientes en medio de la pandemia cobra aún más importancia el adecuado diligenciamiento de la historia clínica, no solo como documento que registra cronológicamente las condiciones de salud del paciente, sino además como un registro que lo respalda a usted como profesional de la salud ante cualquier tipo de reclamación médico-legal relacionada con la atención. A continuación, SCARE Y FEPASDE presentan las principales recomendaciones que no puede dejar pasar en el manejo de la historia clínica de sus pacientes durante esta emergencia sanitaria:
- La historia clínica es su mejor aliada como profesional para demostrar su asertivo actuar, adicional, en este momento y en todos los casos, el registro es obligatorio, para ello le recomendamos registre todo dato de interés sin enmendaduras, tachaduras y la letra legible
- Haga uso de la historia clínica para incluir las recomendaciones que el paciente debe seguir después de su egreso, es decir, incluya signos de alarma, recomendaciones de autocuidado y lineamientos para una reconsulta de ser el caso.
- Es indispensable que tenga cuidado de las historias clínicas que genera, ya que en esta se encuentra su sello como profesional, responsable de la información; para ello, evite emitir certificaciones de incapacidad laboral de cortesía a otros profesionales de la salud o particulares por sospecha verbal de contagio. Recuerde que, las incapacidades deben contar con justificación en la historia clínica.
- De acuerdo con la Resolución 1995 de 1999, una característica de la historia clínica es la oportunidad, que consiste en el diligenciamiento de los registros de atención simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. En el marco de esta pandemia la atención de un alto volumen de pacientes será una constante; sin embargo, recuerde que es relevante siempre dejar el registro de su atención.
- En caso de atender una situación crítica o de emergencia que le impida hacer registro simultaneo a la prestación del servicio, debe hacer notas aclaratorias en donde se señale que son retrospectivas. Para ello, registre la hora de atención y el motivo por el cual no pudo hacer el registro inmediato a la atención.
- Efectúe los reportes que habitualmente debe realizar, incluso, el reporte obligatorio de enfermedades infecciosas, siempre siguiendo los protocolos de la institución respectiva.
Le recordamos que las recomendaciones sugeridas con anterioridad, son pensadas en su bienestar y protección durante su ejercicio profesional.
Si necesita asesoría u orientación en temas relacionados con su ejercicio profesional acuda a nuestro equipo de expertos, a través de nuestra línea de Asesoría Legal Oportuna Fepasde las 24/7, comuníquese con nosotros a la línea nacional: 01 8000 180 343 y en Bogotá al: 744 8100.
En momentos como estos, seguimos cuidando de los que cuidan
