Escrito por Olga Cubides Moreno, Subdirectora Jurídica, S.C.A.R.E.
La crisis en el sector salud ha generado diferentes medidas por parte del Gobierno nacional, como intervenciones a algunas entidades, acciones legislativas para facilitar la transferencia de recursos, entre otras; estas medidas se han adoptado de manera coyuntural para afrontar la crisis del sector, y sin embargo no han tenido el impacto esperado, lo que constituye un riesgo para la oportunidad y la calidad de la prestación del servicio de salud.
De acuerdo con la información publicada por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), “los indicadores actuales demuestran que no hay sanidad financiera de los aseguradores y se está transmitiendo una carga morosa de deudas acumuladas al sector prestador” (1), lo que indiscutiblemente termina afectando al talento humano, bien sea porque los recursos no se destinan al pago del personal de la salud o porque estos son insuficientes.
Las bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, publicado recientemente por el Departamento Nacional de Planeación, plantea dentro de los pactos estructurales el Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados, cuya primera línea es la salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos. En esta línea, el plan propone un pacto para construir una visión de largo plazo del sistema de salud centrado en la atención de calidad al paciente, con cobertura universal sostenible financieramente, así como acciones de salud pública consistentes con el cambio social, demográfico y epidemiológico que enfrenta Colombia[1].
Los pilares sobre los cuales se deben alcanzar acuerdos para la construcción de dicha perspectiva de largo plazo, según las bases del Plan de Desarrollo, son:
1) Fortalecer la rectoría y gobernanza dentro del sistema de salud, tanto a nivel central como en el territorio.
2) Definir prioridades e implementar las intervenciones en salud pública, en articulación con el aseguramiento, así como ejercer el liderazgo intersectorial para la promoción de políticas con impacto en salud.
3) Alcanzar altos estándares de calidad, tanto en la prestación como en el aseguramiento, con el fin de responder de manera efectiva a las necesidades de la población.
4) Formular la política del talento humano en salud bajo el concepto de trabajo decente y los lineamientos para el cierre de brechas de dicho talento humano.
5) Alcanzar la eficiencia en el gasto con la combinación de acciones orientadas a la optimización del uso de los recursos financieros disponibles y a la generación de otras nuevas fuentes de recursos.
Dentro de este último pilar, se plantea como estrategia buscar un “acuerdo de punto final”, lo que debe ser desarrollado por el Gobierno nacional para el saneamiento de deudas acumuladas entre los agentes, y cuyos objetivos serán: otorgar una mayor liquidez a partir de mecanismos de identificación, auditoría y pago de deudas de orden nacional y territorial; la introducción de incentivos para promover el saneamiento de deudas entre los agentes, y la adopción de reformas que promuevan una mayor eficiencia en el gasto de salud, cuya implementación se basará en los acuerdos de autorregulación de los agentes.
En este sentido, el Gobierno nacional, a través del Ministerio de Salud, ha manifestado en escenarios públicos que está en análisis la futura presentación de una ley “de punto final” al Congreso de la República, para su discusión y aprobación. En términos generales, se trataría de una ley que ofrece una solución efectiva y duradera a diferentes problemas que vulneran constantemente la garantía del derecho fundamental a la salud de los colombianos, los cuales se enfocan en las dificultades de financiación del sistema y en la necesidad de contar con mayores recursos dinerarios para obtener liquidez.
De acuerdo a lo planteado por el Gobierno, se pretende resolver cuatro situaciones particulares:
- Aclarar cuentas originadas en la prestación de servicios no incluidos dentro del plan de beneficios en salud del régimen contributivo (valor aproximado de deudas de 2.5 billones de pesos).
- Aclarar cuentas originadas en la prestación de servicios no incluidos dentro del plan de beneficios en salud del régimen subsidiado (valor aproximado de deudas de 1.3-1.8 billones de pesos).
- Recentralizar la prestación de servicios no incluidos dentro del plan de beneficios en salud de departamentos con manejo único central.
- Aclarar cuentas entre Empresas Promotoras de Salud (EPS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de manera detallada.
Problema financiero
Tanto las EPS como las IPS están obligadas a reportar sus estados financieros, y la Superintendencia de Salud a difundir esta información. A pesar de lo anterior, hasta este momento no ha sido posible consolidar el estado real de las finanzas del sector salud, ya que las cifras reportadas por EPS e IPS no coinciden. Esta situación fue reconocida por el Departamento Nacional de Planeación en las bases para el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022.
Una de las aristas del problema financiero del sistema de salud se concentra en la cartera morosa que tiene el Estado con las EPS y, correlativamente a dicha mora, el estado de impago en que están las EPS respecto a los diferentes hospitales y clínicas encargados de prestar el servicio. Esta situación termina provocando que los hospitales y clínicas no quieran prestar servicios a los afiliados de las EPS morosas, un escenario que ejemplifica una de las causas de ausencia de confianza entre los actores del sistema.
Frente a este punto, habrá que estar atentos a los mecanismos financieros que serán empleados no solo para cubrir el déficit actual, sino especialmente para garantizar los flujos de dinero que en el futuro serán necesarios para mantener la calidad en la prestación del servicio, como: mayores partidas presupuestales para el sistema de salud; aumento de controles a la cotización obligatoria al sistema de salud y a la población cotizante; aumento de copagos; emisión de bonos o demás alternativas que ofrezca la ciencia, o bien, la racionalización del gasto, incluyendo en este ítem los controles a medicamentos que eviten ganancias desproporcionadas para la industria farmacéutica, así como la efectividad en las políticas de autocuidado y prevención.
Frente a la racionalización de los recursos, debe prestarse atención a la eficacia en el flujo de estos entre los diferentes actores del sistema, con el fin de que la destinación se concrete en las verdaderas necesidades del sector, entre las cuales debe estar como prioridad el pago al talento humano en salud.
Para el Estado, en efecto, el aumento del costo es exponencial: no solo debe asumir los gastos normales del funcionamiento del sistema, sino también aquellos que se derivan de los pleitos entre EPS, IPS y usuarios. A esta situación se suma que el estudio y las auditorías de los servicios de salud no se realizan en tiempo real, sino muchos años después de que se prestó el servicio, con lo que disminuye la posibilidad de subsanar los yerros o encontrar soluciones efectivas y oportunas.
De esta manera, se debe plantear la necesidad de establecer mecanismos rápidos y efectivos en el flujo de los dineros que ingresan al sistema y que deben irrigarse a todos sus actores, pues los mecanismos actuales existentes para realizar y garantizar dichos flujos de dinero, además de inoperantes, resultan demasiado costosos.
Necesidad de confianza en el sistema y en la solución
Para acabar con la crisis del sistema, es necesaria una solución duradera y estable, que tenga repercusión en el tiempo y en la historia; estas son las connotaciones semánticas que tiene la expresión “punto final”, con la cual se ha querido destacar la urgencia y necesidad del acuerdo. Frente al propósito de una solución duradera, la historia de la normatividad del sector salud genera escepticismo: en efecto, el sector de la salud, además de presentar una normatividad excesiva (que incluye normas constitucionales, leyes, decretos, resoluciones, entre otros a los que habría que sumar las subreglas jurisprudenciales decantadas por la Corte Constitucional, por la Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia o por el Consejo de Estado), cambia con tanta rapidez que hace pensar, inclusive, si las partes interesadas en el sistema de salud pueden en verdad hablar seriamente de una ley de punto final. ¿No será que el sector de salud necesitará constantes intervenciones o regulaciones, no solo del Estado, sino de otros actores del sistema? Esta pregunta conduce a un nuevo cuestionamiento, no menos importante: ¿será una ley el método eficaz para solucionar los principales problemas que afectan hoy al sistema de salud?
Esta segunda pregunta también debe ser planteada con todo el rigor y consciencia, pues existe la duda legítima de si la excesiva normatividad e intervención estatal consiguiente han servido para mejorar el sistema de salud o, por el contrario, han tenido como efecto la creación de vericuetos legales a través de los cuales los actores han evadido sus deberes de actuación correspondientes. Al decir esto no se quiere poner en tela de juicio la potestad regulatoria estatal, sino apuntar hacia la necesidad de agudizar su efectividad y, asimismo, mostrar que no todos los problemas se solucionan en un nivel meramente normativo.
De hecho, uno de los grandes problemas del sistema de salud, además del déficit financiero, es la ausencia total de confianza entre sus actores. Claro está que toda sociedad maneja niveles de desconfianza que llevan a la existencia de normas jurídicas sobre la prueba y acreditación de los derechos. Sin embargo, una sociedad basada en la desconfianza no tiene futuro y, paralelamente, un sistema de salud con unos niveles tan elevados de desconfianza recíproca resulta inviable.
Puesta en evidencia la importancia de recuperar la confianza recíproca entre los actores del sistema, podemos de nuevo preguntar: ¿será suficiente la expedición de una ley para recuperar esa confianza? Y si es así, ¿existirá la voluntad política para corregir los antidemocráticos intereses económicos que también hacen presencia en el sistema de salud? O también: ¿se podrá dar un debate que logre niveles suficientes de publicidad, no solo en el sentido de alcanzar los grandes medios informativos y la difusión nacional, sino especialmente en el sentido filosófico de lo público, esto es, que la información que allí se presente cumpla parámetros de universalidad? En últimas, ¿tendremos la suficiente madurez como nación para encontrar un equilibrio entre los más variados intereses políticos, económicos, jurídicos e, inclusive, culturales (pensemos en la atención en salud para grupos indígenas)? De este modo, la discusión para la ley de punto final debe arrancar del reconocimiento de la diversidad de los problemas y, especialmente, de la necesidad de abordarlos de una manera universal, o sea, encontrando equilibrios que refuercen la convivencia democrática y la confianza intersocial. Si tal labor no se realiza ni se plantea su necesidad, es posible que el propósito de estabilidad de la solución que ofrezca la ley de punto final resulte una quimera.
Se espera entonces que el acuerdo de punto final genere álgidos debates, no solo en torno a los mecanismos de financiación, sino también sobre la eficacia y razonabilidad del gasto, para eliminar aquellas barreras que aumentan, sin razón aparente, el costo de las transacciones realizadas en el interior del sistema. Adicionalmente, no se puede olvidar que la recuperación de la confianza mutua entre las partes interesadas es esencial para superar cualquier crisis y lograr equilibrios razonables y democráticos.
Una de las causas de la falta de confianza en el sector es indudablemente la corrupción, pues está altamente politizado y el control por el manejo de los recursos no es exhaustivo, lo cual explica que el talento humano, siendo el actor más importante del sistema y partir del cual se puede generar una atención con calidad, no sea tenido en cuenta como eje central para garantizar una adecuada prestación del servicio de salud. El personal médico no cuenta con estabilidad en su vinculación, los contratos se realizan a términos muy cortos —lo que genera gran incertidumbre— y los pagos se pactan a plazos muy amplios —lo que termina “financiando” al sector en un sentido negativo, ya que no se da prioridad a los pagos oportunos y los proveedores son tratados como entes sin mayor impacto y fungibles, y no como el eje central de la atención a los pacientes—.
Una vez se concreten los pilares y las estrategias planteadas por el Gobierno nacional, seguramente se verá sacrificado el pago de acreencias a los diferentes actores; por lo tanto, es importante estar atentos a la concreción de dicha estrategia, de manera que el impacto para el talento humano sea el menor posible y se pueda avanzar en la política del talento humano en salud bajo el concepto de trabajo decente y los lineamientos para el cierre de brechas.
Referencias bibliográficas
- De Portada. Revolución del sistema de salud, propuesta ACHC. De Portada. 2018 Ene.-Feb:4-24. Disponible en: http://achc.org.co/wp-content/uploads/2018/08/Revoluci%C3%B3n-del-sistema-de-salud-final.pdf
[1] Dociment. Pág 17
