Recientemente y con la expedición del Decreto 1427 de 2022, que realiza algunos ajustes a la reglamentación de las prestaciones económicas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, entre ellas las incapacidades. Hoy queremos hacer un recuento de cuáles son esas conductas según la ley, que pueden ser consideradas como abuso del derecho por incapacidad de origen común.
En primer lugar, se entiende como abuso del derecho como un exceso en el ejercicio de un mismo derecho. Se basa en el principio de que nadie puede extralimitarse en el ejercicio de un derecho sólo para dañar a otro. Así las cosas, la reciente normativa contempla las siguientes conductas como un abuso de derecho por incapacidades de origen común:
- Cuando no se sigue el tratamiento o terapias ordenadas, no se asiste a valoraciones, exámenes o controles necesarios para la rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas, esto puede suceder cuando por ejemplo asistimos a un médico de nuestra EPS por una fractura y prescribe tratamientos con fisioterapia para mejorar la movilidad, cada cierto periodo de tiempo y para obtener una óptima recuperación, si no asistimos al 30% de esos tratamientos, estaremos inmersos en una conducta de abuso del derecho.
- Si no se asiste a los exámenes que ordene EPS, ARL o fondo de pensión para determinar el origen y el porcentaje de pérdida de capacidad laboral, se estaría inmerso en una causal de abuso del derecho.
- Cuando se presente alteración o fraude en la obtención de las distintas incapacidades médicas, dicha situación, además puede conllevar a las investigaciones penales pertinentes por los delitos de falsedad en documento público o privado de los artículo 287 y 289 del Código Penal Colombiano y sucede cuando por ejemplo se falsifican firmas del médico o se modifican fechas de incapacidades.
- Realización de conductas contrarias a la ley relacionadas con el estado de salud, esto puede suceder cuando de manera premeditada atentamos contra nuestra salud para obtener algún tipo de beneficio económico.
- Cuando se busque el pago tanto ante EPS como en ARL, esto sucede, cuando por una misma incapacidad buscamos que nos pague tanto la EPS como la ARL.
- Cuando se utilicen datos falsos para obtener incapacidades, esta conducta puede ser sancionada cuando por ejemplo, mentimos en la entrevista que le brindemos a nuestro médico o inventamos síntomas o, por ejemplo un médico acepta dar incapacidades a un paciente sin que médicamente sea necesaria ni justificada esa incapacidad.
- Cuando estando incapacitado se ejerza una labor alterna que impida nuestra recuperación, este evento es muy importante porque se presenta cuando trabajamos en dos lugares a la vez y con una incapacidad no nos presentamos a trabajar en uno de esos lugares pero en el otro si, lo cual puede ser sancionado como abuso del derecho.
Si se llegase a detectar o a conocer la posibilidad de que un usuario se encuentra inmerso en las causales antes descritas, la EPS deberá iniciar un proceso en el cual se intente llegar a un acuerda para cesar la conducta abusiva y si ese acuerdo no se logra, se suspenderá el pago de la incapacidad hasta se consiga el entendimiento, sin embargo, si la conducta de abuso del derecho fue por falsificación, la EPS además de suspender el pago, iniciará los trámites para que el usuario devuelva los dineros que recibió por esas incapacidades que no debieron otorgarse.
Es importante aclarar que jamás se negarán las prestaciones asistenciales, es decir, las necesarias para mejorar el estado de salud, las prestaciones que se suspenden son las económicas, es decir, el pago de las incapacidades.
